SADOS, s.r.o.


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Návrh na DOS

Dokumenty

Návrh
na poskytovanie domácej ošetrovateľskej starostlivosti



1) Meno, priezvisko, titul poistenca: .........................................................................................
Rodné číslo: ............................................................ Kód ZP: ......................................................
Trvalý pobyt: ................................................................................................................................
Prechodný pobyt: .........................................................................................................................
Lekárska diagnóza (číslom podľa MKCH 10): ............................................................................
Epikríza a zdôvodnenie pre poskytovanie DOS: .......................................................................................................................................................
Sesterská diagnóza (číslom podľa Zoznamu sesterských diagnóz) ...........................................

Funkčný stav pacienta:
H – pacient s obmedzenou pohyblivosťou (50%)
I – imobilný pacient (75%)
F – pacient so psychiatrickou diagnózou, mentálne retardovaný (75%)
Plán ošetrovateľskej starostlivosti:................................................................................................
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Výkony vyjadrené kódom a ich frekvencia realizácie: ................................................................
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Predpokladaná dĺžka DOS:
do 1 mesiaca
do 3 mesiacov
do 6 mesiacov
nad 6 mesiacov

2) Poskytovateľ
Názov a sdresa :
SADOS s.r.o.
Námestie osloboditeľov 81, 071 01 Michalovce
IČO poskytovateľa: 3670157
Meno, priezvisko, titul štatutárneho zástupcu: Ľubica Harvanová, Mgr.
číslo telefónu: 056/ 644 27 75 mobil: 0903 613 632
číslo faxu: 056/ 644 27 75 e-mail: ados@sados.sk

3) Meno, priezvisko a titul všeobecného lekára, s ktorým má poistenec uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti (v mieste poskytovania DOS): .......................................................................................................................................................
Kód lekára: ...................................................................................................................................
Názov a adresa zdravotníckeho zariadenia: .................................................................................
číslo telefónu: …………………………...................... mobil: ....................................................
číslo faxu: …....………………………….................... e-mail .....................................................

Dátum: ........................................


...................................................... ........................................................
podpis lekára podpis odborného zástupcu ADOS
a odtlačok pečiatky a odtlačok pečiatky



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