Dokumenty
Dohoda
o poskytovaní domácej ošetrovateľskej starostlivosti
Meno, titul poistenca: ...................................................................................................................
Rodné číslo: .................................................................. Kód ZP: ................................................
Miesto trvalého pobytu:................................................................................................................
Miesto prechodného pobytu: ........................................................................................................
Kontaktná osoba, zákonný zástupca: ...........................................................................................
Dohodu oí domácej ošetrovateľskej starostlivosti uzatváram v§ 12 zákona č. 576/2004 Z. z. ostarostlivosti, službách súvisiacich sím zdravotnej starostlivosti aaí niektorých zákonov aí neskorších predpisov
s
Agentúrou domácej ošetrovateľskej starostlivosti
Názov a SADOS s.r.o.
Masarykova 51, 071 01 Michalovce
Meno, priezvisko, titul odborného zástupcu: Ľubica Harvanová, Mgr.
číslo telefónu: 056/ 644 27 75 mobil: 0903 613 632
číslo faxu: 056/ 644 27 75 e-mail: ados@sados.sk
od dátumu .....................................
Vyhlasujem na svoju česť, že nemám súbežne uzavretú žiadnu dohodu oí domácej ošetrovateľskej starostlivosti sagentúrou domácej ošetrovateľskej starostlivosti.
v .............................................. dňa .......................................
........................................................ .............................................................
podpis odborného zástupcu ADOS podpis poistenca/zákonného zástupcu
a odtlačok pečiatky